El gobierno cree que sólo una India sana puede tener éxito en la competencia mundial. Con el fin de garantizar unos servicios sanitarios asequibles para todas las clases de personas, en los últimos años se han introducido una serie de planes sanitarios patrocinados por el gobierno. Paralelamente, el Gobierno ha creado el plan de seguro médico Pradhan Mantri Ayushman Bharat.
Qué es el seguro de salud Ayushman Bharat?
Ayushman Bharat es un plan de protección de la salud para proporcionar un seguro médico a los ciudadanos. Proporciona una cobertura de seguro de hasta Rs.5 lakh sobre una base flotante familiar a los beneficiarios cada año para recibir servicios sanitarios primarios, secundarios y terciarios. El plan se denominaba anteriormente AB-NHPS, ya que es una iniciativa del actual Plan Nacional de Protección de la Salud (NHPS). Actualmente, se conoce como Ayushman Bharat Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (PM-JAY). El gobierno tiene previsto distribuir este plan a través de compañías de seguros nacionales. El plan incluye el plan de seguro médico para personas mayores y el Rashtriya Swasthya Bima Yojana.
Características y ventajas del sistema
- Una cobertura de hasta Rs.La familia beneficiaria dispone de 5 lakh al año.
- El plan puede utilizarse para obtener servicios sanitarios primarios, secundarios y terciarios.
- Los beneficios del plan pueden obtenerse en cualquier hospital público o privado autorizado.
- La elegibilidad de los beneficiarios se dirige a los pobres, a las familias rurales desfavorecidas y a la categoría ocupacional identificada de los trabajadores urbanos’ familias basadas en los datos del Censo Socio-Económico de Castas (SECC) 2011.
- Se seguirá el modelo de paquete para realizar los pagos. El paquete será definido por el gobierno en términos de pago de los costes totales, servicios específicos y procedimientos.
- Se establecerá una Misión Nacional de Protección de la Salud Ayushman Bharat para una coordinación eficaz entre el gobierno central y los gobiernos estatales.
- El plan cubre alrededor del 40% de la población del país que es pobre y vulnerable.
- También se cubrirán todos los gastos en los que incurra el beneficiario de su bolsillo durante la hospitalización.
- Se cubrirán los gastos incurridos durante el periodo previo y posterior a la hospitalización.
- El seguro ofrece un servicio de hospitalización sin dinero en efectivo.
- Los gastos de tratamiento en guarderías están cubiertos por el régimen.
- El seguro cubre todas las enfermedades preexistentes. El seguimiento de los exámenes médicos hasta los 15 días también está cubierto para garantizar que los pacientes se recuperen completamente.
Ayushman Bharat Yojana Criterios de elegibilidad para las familias rurales
Hay seis criterios de privación para identificar a las familias rurales que pueden optar a los beneficios del plan. Son:
- Familias que no tienen un miembro adulto con ingresos de entre 16 y 59 años.
- Hogares encabezados por mujeres que no tengan miembros masculinos adultos de entre 16 y 59 años.
- Hogares con una sola habitación con paredes y techo improvisados.
- Hogares pertenecientes a las categorías de Castas Desfavorecidas y Tribus Desfavorecidas.
- Hogares que tienen miembros discapacitados sin miembros capaces que ofrezcan apoyo.
- Hogares sin tierra cuya fuente de ingresos básica es el trabajo manual.
Además, los siguientes hogares son automáticamente elegibles
- Familias indigentes que dependen de las limosnas.
- Familias de pepenadores manuales.
- Hogares sin vivienda adecuada.
- Familias de trabajadores en régimen de servidumbre.
- Grupos tribales primitivos y especialmente vulnerables.
Criterios de elegibilidad para las familias urbanas
Una familia urbana debe pertenecer a una de las categorías profesionales enumeradas para poder acogerse al plan:
- Vendedores ambulantes, zapateros y vendedores ambulantes.
- Trabajadores domésticos.
- Traperos y mendigos.
- Trabajadores de la construcción, fontaneros, albañiles, pintores, soldadores y guardias de seguridad.
- Coolies.
- Barrenderos, trabajadores de saneamiento y jardineros.
- Trabajadores del transporte, como conductores, chóferes, tiradores de carros y otros.
- Artesanos, trabajadores a domicilio, artesanos y sastres.
- Lavanderos y vigilantes.
- Electricistas, mecánicos, reparadores y montadores.
- Peones, ayudantes, trabajadores de tiendas, repartidores, asistentes y camareros.
Criterios de elegibilidad para los hospitales
Al igual que los criterios de elegibilidad para los beneficiarios, el gobierno ha establecido los criterios de elegibilidad para que un hospital sea seleccionado. Los criterios son:
- El hospital debe estar registrado en los organismos sanitarios estatales.
- El personal médico y de enfermería cualificado debe estar disponible las 24 horas del día.
- El hospital debe tener un mínimo de 10 camas de hospitalización.
- El centro médico debe tener un aseo accesible.
- Debe haber un sistema informático interoperable para gestionar los datos.
- Se debe mantener un registro completo de los pacientes de Ayushman Bharat y compartirlo con el gobierno según los requisitos.
- Debe haber ambulancia y otros servicios de emergencia.
- Se debe nombrar a un funcionario médico especializado para que se encargue de las operaciones del AB-NHPS.
- Debe haber un banco de sangre y un laboratorio de análisis en las proximidades.
- El centro médico debe tener todo el equipamiento y las necesidades técnicas.
- El hospital debe contar con instalaciones como agua regulada, electricidad y eliminación de residuos biomédicos.
Preguntas frecuentes
¿Se puede acoger un recién nacido al PMJAY cuando hay cinco miembros de la familia que ya se han acogido a las prestaciones del PMJAY??
Sí, no hay límite de tamaño de la familia en el PMJAY. El recién nacido será atendido por el PMJAY siempre que no se agote el límite de la prestación. El recién nacido debe estar inscrito en el régimen PMJAY con al menos un beneficiario verificado del PMJAY.
¿El régimen da derecho a un beneficiario a ser admitido únicamente en la sala general??
Sí. Cuando un beneficiario desea una mejora en la habitación, no se cubren todos los gastos del tratamiento en el marco del PMJAY. Sin embargo, se permite el ingreso en la UCI para paquetes específicos.
¿Es necesario que el beneficiario pague por los medicamentos que reciba en el marco de este régimen??
No, el beneficiario no tiene que pagar los medicamentos que recibe para el tratamiento. En virtud del PMJAY, los medicamentos se incluirán en el paquete mientras dure el tratamiento, incluso hasta 15 días después del alta del hospital.
¿Qué se entiende por gastos de posthospitalización en el PMJAY??
Los gastos posteriores a la hospitalización son los gastos en los que incurre el paciente desde la fecha de alta hasta los 15 días por medicamentos, consultas, diagnósticos y cuidados postoperatorios. También en el caso de la cirugía, cualquier complicación postoperatoria y reingreso relacionados con el tratamiento deben estar cubiertos por el coste del paquete anterior.
¿Qué se entiende por gastos de prehospitalización en el marco del PMJAY??
Los gastos de prehospitalización son los gastos en los que incurre el beneficiario del plan hasta 3 días antes de ser ingresado en el hospital. Sin embargo, sólo es aplicable a los gastos realizados en el mismo hospital en el que se inicia el tratamiento en el marco del PMJAY. Los gastos pueden estar relacionados con consultas, diagnósticos, medicamentos, etc., e incluidos en el paquete.
¿Cuáles son los servicios excluidos por el PMJAY??
Los cuidados ambulatorios, los tratamientos estéticos, la rehabilitación de drogas, los tratamientos de fertilidad y los trasplantes de órganos no están cubiertos por el PMJAY.